浄化槽(Combine Household Wastewater Treatment Facility　じょうかそう)の補助金の申請書

書き方（用紙の表側）

次のことを書いてください。

申し込む人の、住所/氏名/電話番号

浄化槽が設置されている建物の住所
住宅の種類
1一般住宅/2併用住宅（建物の中に住宅用ではない部分がある住宅）

「2併用住宅」を選んだ場合、住宅用の床面積とその他の床面積をそれぞれ書いてください。
浄化槽の保守点検会社の名前
最近の浄化槽を清掃した日付（バキュームカー（Vacuum Truck）が汚泥の引き抜きをした日付けです。保守点検会社が保守点検をした日ではありません。）
一番下の同意書に、申し込む人の氏名を書いてください。この同意書は、富士市が、市税の納付状況、法定検査の支払い状況を調べることについて同意するものです。

家族が代わりに書く場合、氏名の右端に、申し込む人の判子をそれぞれ押してください。

書き方（用紙の裏側）

振込先口座について、次のことを書いてください。
金融機関名/支店名/預金の種類/口座番号/名前

申し込む人本人の名義の口座を書いてください。他の人の口座に振り込むことはできません。

空欄の場合、この申請書を返却することがあります。
この振込口座に補助金が振り込まれます。