浄化槽(Combine Household Wastewater Treatment Facility　じょうかそう)の補助金の申請書

書き方（用紙の表側）

次のことを書いてください。

申し込む人の、住所/名前/電話番号

浄化槽が設置されている建物の住所
住宅の種類（建物の中に住宅用ではない部分がある場合、住宅用の床面積とその他の床面積をそれぞれ書いてください。）
浄化槽の保守点検会社の名前
最近の浄化槽を清掃した日付

書き方（用紙の裏側）

振込先口座について、次のことを書いてください。
申請する人の、金融機関名/支店名/預金の種類/口座番号/名前

他の人の口座に振り込むことはできません。

空欄の場合、この申請書を返却することがあります。
この振込口座に補助金が振り込まれます。